Blog: Kunnen de zorgverzekeraars de crisis aan?

De casus wijkverpleging

Auteur: Harry Woldendorp

Binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw) zijn zorgverzekeraars verantwoordelijk voor de financiering van de zorg. In Nederland kennen we, onder meer vanwege regelgeving, niet het model van een HMO (Health Maintenance Organization). Binnen een HMO (zoals bijvoorbeeld Kaiser Permanente in de VS) zijn financiering en levering van zorg verbonden in één organisatie.

Zorgcontractering
Zorgverzekeraars leveren dus de zorg niet zelf, maar laten dat doen door zorgaanbieders. Dat gebeurt op basis van een zorgcontract. De kern daarvan zijn de kosten. Zorgverzekeraars sturen op gemiddeld aantal uur per cliënt per maand en op de hoogte van het uurtarief. De zorg wordt door de zorgverzekeraar beoordeeld aan de hand van drie criteria: rechtmatigheid, kwaliteit en doelmatigheid.

De zorgaanbieders hebben te maken met een drietal systeemkenmerken:

  • Afhankelijkheid van het beleid en de financiering van de zorgverzekeraar
  • Bij beroepsuitoefening: gebondenheid aan professionele normen
  • Recht doen aan individuele kenmerken en context waarin een cliënt zich bevindt

 

Controlemechanismen
Versterkt door COVID-19 zien we dat zorgverzekeraars zich sterk richten op controle op de zorg. Echter, om in verschillende contexten te kunnen opereren is het voor zorgprofessionals (wijkverpleegkundigen) nodig dat ze die context kunnen beoordelen. Door COVID-19 is bijvoorbeeld sprake van een grotere onzekerheid onder cliënten. Er is dus noodzaak voor regelruimte.

Wat nu zichtbaar wordt is dat de positie van de zorgverzekeraar (beleid en financiering) steeds dominanter wordt t.o.v. professionaliteit en maatwerk. Dat vertaalt zich bijvoorbeeld in hun (eigen) beoordeling van indicaties. Hierdoor wordt het gemeenschappelijke kader waarin zorgverzekeraar en zorgaanbieder (zorgprofessional) opereren steeds meer ingevuld vanuit het perspectief van de zorgverzekeraar. Zij bepalen in feite zelf waar hun verantwoordelijkheid begint en eindigt.

Professionele praktijk
Dit doet echter geen recht aan hoe een professioneel domein zich moet kunnen ontwikkelen. Uiteraard geldt dat binnen de wijkverpleging rekening wordt gehouden met een zindelijke bedrijfsvoering, zinnige zorg, zorgvuldigheid en objectiviteit. Daar mogen professionals op worden aangesproken. Echter door de toenemende neiging van zorgverzekeraars zich alleen te richten op toezicht, controle en regels komt het eigene van professioneel handelen steeds meer onder druk.

In plaats van uitwerking te geven aan een eigentijdse professionele praktijk (vermindering van administratieve lasten door datagedreven werken; brede inzet van technologie etc.) blijven zorgverzekeraars investeren in een ‘oude’ werkpraktijk. Het zou aardig zijn eens inzicht te krijgen in de kosten die gemoeid zijn met controles, rapportages, overlegsituaties etc.

Eigentijds perspectief
Datzelfde geldt voor  de inrichting van de zorg. Juist bij complexe zorg geldt dat verschillende zorgprofessionals ruimte moeten hebben om in samenwerking tot oplossingen te komen. Netwerkzorg vergt een benadering gebaseerd op een reëel inzicht in de context van een cliënt. Het is een overschatting van zorgverzekeraars dat zij denken dat vanuit hun eigen controlesysteem voldoende inhoudelijke kennis van de uitvoeringspraktijk en inzicht in de samenhang van zorginterventies beschikbaar is.

De route naar versteviging van controlemechanismen die nu zichtbaar zijn vormen een doodlopende weg. Naast een meetbaar effectieve en efficiënte zorginzet (zinnige zorg) gaat het om het leveren van kwaliteit. Die kwaliteit wordt bepaald door de eigen professionaliteit en de relatie met de cliënt. Zorgverzekeraars dienen vooral dit perspectief te ondersteunen.

Literatuur

Schwab, K. en T. Malleret. (2020). COVID-19: the great reset. Genève: Forum Publishing

Tjeenk Willink, H. (2021). Kan de overheid de crisis aan? Amsterdam: Prometheus

Woldendorp, H. (2021). Technologische en sociale innovatie in de ouderenzorg. De impact van COVID-19.Amsterdam: SWP

Vorige Blog: Wat mogen we van de zorgverzekeraars verwachten. Hoe professionaliseren we professionaliteit?
Volgende Fijne feestdagen en gelukkig 2022